Werkplaats Sociaal Domein Zuid-Holland Zuid

   

Column

Column

Wat is goede ondersteuning en zorg?
Door Guido Walraven

De transformatie van het sociaal domein is uiteindelijk gericht op betere dienstverlening aan burgers in kwetsbare situaties. Voor sommigen is dat ‘betere’ dat er efficiënter en effectiever wordt gewerkt in termen van kosten en baten, voor anderen dat er ‘beter’ tegemoet wordt gekomen aan de behoeften van burgers. Hoe je kunt omgaan met spanningen tussen dergelijke antwoorden is een opgave voor de werkplaats sociaal domein. In de werkplaats willen we de dialoog voeren, vooronderstellingen en meningen ter discussie stellen, elkaar een spiegel voorhouden en verschillende stemmen tot hun recht laten komen. Dat ideaal blijkt in de praktijk niet gemakkelijk te verwezenlijken, zo is ook de ervaring elders in het land. Wat helpt om tot oplossingen te komen is erkennen hoe belangrijk de context is bij ondersteuning en zorg, en ook ruimte maken voor normatieve aspecten.

Geen bewijs zonder context
Eind juni gooide de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RVS) een knuppel in het hoenderhok van de zorg, door in een adviesrapportevidence based practice’ een illusie te noemen. Eerst bewijs leveren, dan pas betalen of inkopen, dat was jarenlang de toverformule in de praktijk, het beleid en de financiering van de zorg volgens de RVS. Maar de vooronderstelling dat bewezen zorg ook altijd goede zorg is, klopt volgens de RVS niet: zoeken naar eenduidig bewijs is een illusie en een onterechte simplificatie van wat goede zorg is.  

“Wat we nodig hebben is bewijs in meervoud en dat lukt alleen als wetenschappers en zorgprofessionals de handen ineenslaan. Voor professionals betekent dit het omarmen van de onzekerheid in de bewijsvoering en het centraal stellen van de context van hun patiënten. Voor wetenschappers betekent dit de erkenning dat wetenschappelijk bewijs altijd onaf is en steeds onderwerp moet blijven van nieuwe inzichten en ervaringen. Voor zorgverzekeraars, overheid en toezichthouders betekent dit dat de kaders die zij stellen ruimte bieden aan een experimentele benadering van de zorgpraktijk, en dat zij het vermogen van zorgprofessionals en zorgorganisaties om hiervan te leren en te verbeteren vooropstellen.“ (RVS, 2017 p 5)

Overigens schetst de RVS een evenwichtig beeld van wat de aanpak vanuit bewezen praktijken heeft opgeleverd en waarin die tekort komt in het leveren van goede, patiëntgerichte zorg. 

Wat in het rapport gezegd wordt over de zorg geldt in grote lijnen ook voor welzijn, want ook daar is de laatste jaren de roep om het inzetten van bewezen praktijken vrij dominant aanwezig geweest. Bijvoorbeeld een methode die in de Verenigde Staten peuters in kwetsbare situaties in hun ontwikkeling steunde of pesten op school aanpakte kon volgens die zienswijze zonder meer worden ingezet in Nederland. De context van de verzorgingsstaat hier en de kenmerken van de risicojongeren hier zouden er niet toe doen, er was immers ‘eenduidig bewijs’, het ging om ‘evidence based practice’.

Vanuit lectoraten op hogescholen en vanuit het werkveld is de nadruk op ‘evidence based practice’ regelmatig bekritiseerd. Bepleit werd om naast academische kennis ook andere bronnen te benutten, met name de vakkennis van professionals en de ervaringskennis van burgers. Met andere woorden om vooral ook gebruik te maken van ‘practice based evidence’. Zo kom je tot het door de RVS aangeraden bewijs in meervoud en dat is precies wat we als werkplaats sociaal domein ook willen: professionals, beleidsmakers en onderzoekers samen laten werken aan nieuwe kennis, die met gebruik van verschillende kennisbronnen en in co-creatie wordt gevormd. Daarbij betrekken we zoveel mogelijk het perspectief van de burger en zoeken we naar vormen recht te doen aan de ervaringskennis van burgers. 

Om een metafoor te gebruiken: het ‘evviedens beest’ heeft een periode wel erg veel territorium gekregen en we moeten en kunnen met het advies van de RVS nu zorgen dat ook het ‘prektis beest’ de nodige ruimte krijgt.

Ruimte voor normatieve aspecten
De RVS wijst erop dat besluiten in de zorg een afweging vormen van belangen, normen en waarden van belanghebbenden: die van de patiënt, de professional, de organisatie, de samenleving als geheel. De monitoring van kwaliteit is op afstand komen te staan van zorgprofessionals, terwijl die veel meer ruimte moeten krijgen om zelf richting te geven aan wat goede zorg is en hun organisatie en werkwijze hierop moeten afstemmen. Daartoe dienen zij de dialoog over goede zorg aan te gaan met elkaar, maar ook met bestuurders en patiënten. Dat wordt een morele agora genoemd (agora: het plein waarop de Griekse filosofen in de Oudheid discussieerden met de burgers in de stad).

Andries Baart heeft een paar jaar geleden ook een pleidooi gehouden voor een dialoog over de normatieve vraag wat goede ondersteuning en zorg is. In een pilot in verpleeghuizen heeft hij met zijn team en samen met de professionals ervaring opgedaan om een dergelijke dialoogvorm te geven. In aansluiting op zijn presentietheorie ging het daarbij enerzijds om het omgaan met elkaar en met de bewoners van het verpleeghuis; het gebruikte gespreksmodel wordt omgangsoverleg genoemd. Anderzijds werd expliciet gesproken over de waarden en normen die voor de betrokkenen van belang waren; dat gebeurde aan de hand van een samen opgebouwd deugdenkader.

Ook hier kan wat er in de zorg gebeurt gelden voor welzijn. Anja Knoope van onze werkplaats heeft de aanpak van Andries Baart ingezet om bij MDRplus in Alexanderpolder te werken aan kwaliteitsbewustzijn van een groep maatschappelijk werkers. Haar ervaringen zijn eerst gebruikt in de leerkringen voor sociale wijkteams in Rotterdam, en nu gebruikt om een handreiking te maken voor onze werkplaats sociaal domein (zie ook elders in deze nieuwsbrief). De handreiking zal dit najaar worden benut in leerkringen die de werkplaats dan gaat verzorgen. De aandacht voor normen en waarden past overigens goed bij de internationale definitie van sociaal werk en de aandacht die er vooral in het sociale domein al geruime tijd is voor wat normatieve professionaliteit wordt genoemd.

Motivatie om met hart en ziel te werken
De ervaringen met de pilots van Andries Baart en de aanpak van Anja Knoope laten zien dat het werkplezier van de professionals in zorg en welzijn groter wordt door ruimte te geven aan het gesprek over ieders normen en waarden. Dat komt zeker voor en deel doordat die normatieve discussie de kern raakt waarom je dit vak hebt gekozen en zo je intrinsieke motivatie aanboort en versterkt. ‘Goede ondersteuning en zorg’ betekent voor verschillende mensen verschillende dingen, maar het gedeelde streven ernaar geeft ook energie.

Motivatie heeft te maken met autonomie, verbondenheid en competentie. Autonomie heeft betrekking op de ruimte om als professionals keuzes te maken (en bijvoorbeeld niet mechanisch protocollen af te werken). Bij verbondenheid gaat het om collega’s en de burgers waar je het voor doet. Professionele competentie geeft je het gevoel dat je je vak beheerst en verschil kunt maken. Dat drietal past bij een drieslag die wel bij goede zorg en ondersteuning wordt genoemd: goede werkrelatie, inzet van werkzame elementen, en gezamenlijk met de burger/cliënt/patiënt aan doelen werken.  Bij besluitvorming over een behandeling spelen die allemaal een rol -- de expertise van de professional, de leefwereld en de keuzes van de betrokken burger, en de kennis over elementen of componenten van de behandeling. Juist het combineren van verschillende kennisbronnen kenmerkt het zoeken naar meervoudig bewijs. Zoals iemand van de RVS het formuleerde: ‘Goede zorg is vooral een kwestie van hart en ziel, en niet alleen van verstand.’ 

2 juli 2017

Guido Walraven is lector Dynamiek van de Stad bij hogeschool Inholland en samen met Toby Witte trekker van de werkplaats sociaal domein Zuid-Holland Zuid. 


 

Meer dan alleen nabijheid

Door Toby Witte

Het voor beleidsmakers ideële begrip ‘nabijheid’ speelt in het transitie- en transformatieproces van het sociale domein een cruciale rol. Maar het gaat om veel meer dan alleen nabijheid als kernkwaliteit van het welslagen van zorg en welzijn aan bewoners.

Nabijheid heeft alles van doen met de idee van een korte - fysieke - afstand tussen bewoners, maatschappelijke organisaties en lokale overheid. Nabijheid is van betekenis omdat zorg, welzijn, gezondheid, veilige leefomgeving etc. direct te maken hebben met het dagelijkse leven en welbevinden van bewoners. ‘De belofte van de nabijheid’ is vanuit organisatorisch oogpunt van belang, omdat gemeentelijke dienstverlening en maatschappelijke ondersteuning op maat voor bewoners dichterbij zijn te verwezenlijken. Ook met de bedoeling dat bewoners voor elkaar gaan zorgen, elkaar helpen en bij hulpvragen in eerste instantie het eigen netwerk aanwenden.

Toegankelijkheid en responsiviteit
Echter, nabijheid als kernkwaliteit is niet voldoende om de transformatie te laten slagen. Het gaat eveneens om toegankelijkheid en responsiviteit. Twee andere kernkwaliteiten die nogal makkelijk over het hoofd worden gezien. Toegankelijkheid komt niet alleen neer of zorg en welzijn bereikbaar in de buurt zijn georganiseerd maar vooral laagdrempelig is? Dat wil zeggen geen nodeloze formele hindernissen opwerpt. Toegankelijkheid is belangrijk voor het uitwisselen van informatie, het inspelen op wensen en het oplossen van problemen, zeker wanneer het gaat om vroegtijdig signaleren en preventie. Tegelijkertijd zijn nabijheid en toegankelijkheid onlosmakelijk verbonden met het responsieve vermogen van de instelling c.q. sociale professional. Responsiviteit betekent inhoud en gevolg geven aan, adequaat reageren op en samenwerking zoeken met het wijknetwerk.

De praktijk pakt soms anders uit
Hoe verhouden de drie genoemde kernkwaliteiten die we als toetsstenen voor de transformatie kunnen gebruiken zich tot de praktijk? Tonkens signaleert dat de nabijheidsverwachting op gespannen voet staat met de menselijke waardigheid en solidariteit, want niet iedereen heeft in de directe nabijheid bruikbare netwerken of wil daar geen beroep op doen. Deze kwetsbare groep is dus aangewezen op wijkteams en andere netwerken. De nabijheidgedachte leunt sterk op het ‘integraal’ buurt- en wijkgericht werken. De verwachtingen hiervan, vooral bij beleidsmakers, zijn hooggespannen. De veronderstelde positieve effecten en beoogde opbrengsten van deze aanpak behoeven nuancering, want nogal wat vraagstukken zijn generiek en wijk(gebieds)overstijgend van aard.

Werken in, aan en met de wijk
Werken in de wijk vanuit een vaste locatie is want anders dan werken aan en met de wijk. Aanwezigheid (nabijheid) van sociale professionals in de wijk is een eerste stap maar kan niet zonder het maken van een tweede (laagdrempelige toegankelijkheid) en derde stap (actief/responsief samenwerken). We zien om ons heen uiteenlopende praktijken. Bij de ene gemeente kunnen bewoners gewoon binnenlopen bij het wijkteam, terwijl bij een andere gemeente een telefonische afspraak moet worden gemaakt, waar eerst wordt gevraagd naar het doel en het burgerservice-nummer (BSN). Of wat te denken van de Bruna verkoper die ieder ochtend vroeg bij opening van de boekwinkel een verwaarloosde man aantreft en niet weet bij wie hij dit moet melden of uiteindelijk na een telefonische poging wordt doorverwezen. Over responsie gesproken.

Werken aan en met de wijk houdt meer in dan alleen present zijn in de wijk. Het vraagt een meer actievere houding. De transformatie draait immers in belangrijke mate om het actief en responsief verbanden leggen, contacten onderhouden en samenwerken met relevante partijen en professionals in een breder wijknetwerk en vooral het betrekken van bewoners. Wijkteams zouden hierin een publieke spilfunctie gaan vervullen maar komen nog weinig toe aan het ontwikkelen van collectieve oplossingen en initiatieven in de wijk waardoor het samenspel met bewoners en vrijwilligers achterblijft. Daar waar een ‘link’ is met het opbouwwerk - in zoverre niet wegbezuinigd - lukt dit wel maar elders zien we het nodige geworstel. Het is bovendien lastig structurele relaties aan te gaan en gezamenlijk duurzame energie te steken in de samenwerking met buurten en wijken omdat zorg en welzijn door gemeenten voor een beperkte periode zijn aanbesteed en, niet te vergeten, de spanningsboog van bewoners in relatie tot hun betrokkenheid kort is.

Geen woordenspel
Nabijheid is niet zaligmakend, en zegt niet alles, hoewel het een veel gebezigd begrip is in de sociale professie. Het bevorderen en versterken van de kwaliteit in het sociale domein gaat evenzeer of zelfs vooral over toegankelijkheid en responsiviteit. Drie kernkwaliteiten die nauw met elkaar samenhangen. Het gaat hier niet om een semantische oefening, woordenspelletje! Het zijn toetsstenen waarmee de bestuurlijke en de beleids- en uitvoeringspraktijk getest kunnen worden naar hun daadkracht en opbrengsten en bijdrage aan grotere bewustwording in de sociale sector.

2 mei 2017

Toby Witte is lector Maatschappelijke Zorg bij Kenniscentrum Talentontwikkeling, Hogeschool Rotterdam en mede trekker van de Werkplaats Sociaal Domein, Zuid-Holland Zuid.

 

In samenwerking met:
Contactgegevens

Museumpark 40
3015 CX Rotterdam
Kamer MP.L03.105

T: 010 794 5676
E: info@werkplaatssociaaldomeinzhz.nl

Volg de werkplaats

Voor het meest actuele nieuws via Twitter
of meld je aan voor onze nieuwsbrief

 

In samenwerking met:
Volg de werkplaats

Voor het meest actuele nieuws via Twitter
of meld je aan voor onze nieuwsbrief

 

Contactgegevens

Museumpark 40
3015 CX Rotterdam
Kamer MP.L03.105

T: 010 794 5676
E: info@werkplaatssociaaldomeinzhz.nl

Werkplaats Sociaal Domein Zuid-Holland Zuid

Over Werkplaats Sociaal Domein Zuid-Holland Zuid
Routebeschrijving
Contact